Formulario de Registro para Laboratorio


Prueba Molecular PCR

*Nombre del Paciente:
*Edad:
*Fecha de Nacimiento:
*Género:
Masculino
Femenino
Sin Selección
*Seleccione si usted ha viajado a uno de los siguientes lugares:
Canadá
Europa
Sudáfrica
Brasil
Ninguno de los anteriores
Seleccione "SI" o "NO" para los siguientes síntomas:
*Tos:
SI
NO
*Fiebre:
SI
NO
* Cefalea (Dolor de Cabeza):
SI
NO
*Disnea (Dificultad para respirar):
SI
NO
*Mialgias (Dolor muscular):
SI
NO
*Rinorrea (Escurrimiento nasal):
SI
NO
*Dolor Torácico:
SI
NO
*Diarrea:
SI
NO
*Disgeusia (hay un mal sabor persistente en la boca):
SI
NO
*Ageusia (perdida completa del gusto):
SI
NO
*Odinofagia (ardor de garganta):
SI
NO
*Conjuntivitis (irritación de ojos):
SI
NO
*Anosmia (pérdida del olfato):
SI
NO
*Artralgias (dolor de articulaciones):
SI
NO
*Ha estado en contacto cercano (a menos de 1 1/2 metros) con alguien que haya sido diagnosticado con:
SI
NO
*Ha tenido pruebas previas de Covid-19?:
SI
NO
*Número de Pasaporte:  (?)

Datos de Contacto (Requerido)

*Nombre:
*Correo:
*Celular:

*Selecciona Sucursal:

Datos para Facturación (Opcional)

R.F.C.:
Nombre o Razón Social:
* Campos requeridos


Resumen del Pedido


Cant. Descripcion Importe
1 Prueba PCR Covid-19 $ 2,000.00

IVA $ 320.00
Precio del Paquete $ 2,320.00