Formulario de Registro para Laboratorio

Prueba Molecular PCR

*Nombre del Paciente / Name of Patient
*Edad / Age
*Fecha de Nacimiento / Date of Birth
*Género / Gender
Masculino / Male
Femenino / Female
Sin Selección / without selection
*Seleccione si usted ha viajado a uno de los siguientes lugares/ Select if you have been to one of the following places:
Canadá
Europa / Europe
Sudáfrica / South Africa
Brasil / Brazil
Ninguno de los anteriores / None of the above
Seleccione "SI" o "NO" para los siguientes síntomas
*Tos / Cough
SI / Yes
NO / No
*Fiebre / fever
SI / Yes
NO
* Cefalea (Dolor de Cabeza) / Headache
SI / Yes
NO
*Disnea (Dificultad para respirar) / Dyspnoea (Difficulty Breathing)
SI / Yes
NO
*Mialgias (Dolor muscular) / Myalgias (Muscle Pain)
SI / Yes
NO
Rinorrea (Escurrimiento nasal) / Rhinorrhea (Runny nose)
SI / Yes
NO
Dolor Torácico / Thoracic Pains
SI / Yes
NO
*Vomito o Diarrea / Vomiting or diarrhea
SI / Yes
NO
Disgeusia (hay un mal sabor persistente en la boca) / Bad taste in the mouth
SI / Yes
NO
Ageusia (perdida completa del gusto) / Ageusia (Absence of the sense of taste)
SI / Yes
NO
Odinofagia (ardor de garganta) / Odynophagia (throat pain)
SI / Yes
NO
Conjuntivitis (irritación de ojos) / Conjunctivitis (Eye Irritation)
SI / Yes
NO
Anosmia (pérdida del olfato) / Loss of smell
SI / Yes
NO
Artralgias (dolor de articulaciones) / Joint pain
SI / Yes
NO
Ha estado en contacto cercano (a menos de 1 1/2 metros) con alguien que haya sido diagnosticado con... / Have been in close contact ( at 1 and half meters) with someone eho has been diagnosed with...
SI / Yes
NO
Ha tenido pruebas previas de Covid-19? / have you had previous COVID -19 test?
SI / Yes
NO
Número de Pasaporte / Passport number  (?)

Datos de Contacto (Requerido)

*Nombre / Name
*Correo / e-mail
*Celular / Phone

*Selecciona Sucursal

Datos para Facturación (Opcional)

R.F.C.
Nombre o Razón Social / Name or Social Reason
* Campos requeridos


Resumen del Pedido


Cant. Descripcion Importe
1 Prueba Molecular PCR Covid-19 Monterrey $ 1,900.00

IVA $ 304.00
Precio del Paquete $ 2,204.00




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